Tiết lộ bệnh án thoái hóa khớp gối 2 bên chi tiết chuẩn y khoa

Thoái hóa khớp gối có thể đưa đến hậu quả nặng nề nhất là tàn phế suốt đời. Vì thế, ngay khi phát hiện bệnh nên điều trị kịp thời. Khi đó, bệnh án thoái hóa khớp gối 2 bên chi tiết chuẩn y khoa chính là yếu tố mấu chốt quyết định sự thành bại của quá trình điều trị.

Khái niệm và tác dụng của bệnh án thoái hóa khớp gối 2 bên

Với bất cứ bệnh lý nào cũng cần có sự theo dõi quá trình điều trị. Riêng đối với bệnh thoái hóa khớp gối hai bên, sự theo dõi này đòi hỏi vô cùng khắt khe và đặc biệt tuân thủ tính tiến trình tiếp nối, tiền sử và đặc thù  triệu chứng bệnh ở hiện tại. Tất cả các thông tin của người bệnh đều cần phải được lưu trữ một cách chi tiết trên bệnh án thoái hóa khớp gối 2 bên.

bệnh án thoái hóa khớp gối 2 bên

Bệnh án là nơi ghi lại tất cả các thông tin về người bệnh, từ độ tuổi, giới tính, nơi sinh sống, công việc, các thói quen, bệnh lý liên quan, triệu chứng sơ khởi của bệnh thoái hóa khớp gối 2 bên,…. Các thông tin này được ghi chép một cách ngắn gọn nhưng đầy đủ, dễ hiểu và tập trung nhất.

Việc lưu trữ các thông tin này đều rất hữu ích đối với việc chẩn đoán và theo dõi diễn biến điều trị về lâu dài. Với người bệnh điều trị ngoại trú thì bệnh án chi tiết càng có vai trò quan trọng. Ngay cả những bệnh nhân đã điều trị xong và thuyên giảm đáng kể vẫn cần phải lưu giữ lại bệnh án về sau nếu bệnh tái phát cần điều trị.

Chi tiết mẫu bệnh án thoái hóa khớp gối 2 bên chuẩn y khoa

Để bạn có thể hình dung rõ nhất về một bệnh án của bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối 2 bên, chúng tôi xin giới thiệu sơ lược một bệnh án với các thông tin ngắn gọn và cơ bản thường xuất hiện như sau:

* Thông tin hành chính:

Lưu lại các thông tin về tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, thời điểm nhập viện, nhập viện với lý do là gì (đau khớp gối, không đi lại và cử động được khớp gối một cách bình thường,…)

* Thông tin bệnh sử:

Phần này ghi lại chi tiết tình trạng của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện và các thông tin về bệnh lý theo lời mô tả của bệnh nhân. Thông tin không chỉ bao gồm về mặt cảm giác mà còn là các mốc thời gian ví dụ như các thông tin sau thường được ghi lại:

– Bệnh nhân nhập viện 3 ngày, khi nhập viện bị đau dữ dội ở đầu gối hai bên, cơn đau xuất hiện trước đó 3 ngày, có dấu hiệu tăng dần, cảm giác đau tăng lên khi bệnh nhân đi lại, di chuyển, thường đau tăng vào buổi sáng, mất nhiều thời gian mới ra được khỏi giường và đứng dậy di chuyển. Trong sinh hoạt hàng ngày đều cần phải có người giúp đỡ. Bệnh nhân đã thử uống thuốc giảm đau thông thường Paracetamol nhưng không thuyên giảm.

– Thời điểm nhập viện, bệnh nhân bị tỉnh, tiếp xúc còn tốt, niêm hồng, sinh hiệu mạch 83 lần/phút, huyết áp 142/80mmHg, nhiệt độ 37 độ C, nhịp thở 28 lần/phút. Tim đều, bụng mềm, phổi ran bình thường không nghe âm bệnh lý,…

– Thông tin tiền căn:

  • Đã từng bị đau đầu gối vài lần và uống thuốc giảm đau, cơn đau tự khỏi không rõ chẩn đoán
  • Bị đái tháo đường, gan nhiễm mỡ,…
  • Đang phải dùng thuốc điều trị tim mạch,…
  • Thói quen: Vận động nặng
  • Ngoại khoa không ghi nhận tiền căn
  • Không hút thuốc, có uống rượu bia nhưng lượng nhỏ
  • Gia đình có bố bị tiền sử thoái hóa khớp gối, huyết áp cao,…
  • Sơ lược thông tin các bộ phận: tai, mắt, mũi, họng, tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, vận động, thần kinh, sinh dục,..

– Tình trạng tại thời điểm nhập viện sau khi thăm khám và làm các xét nghiệm

Phần này ghi lại rất rõ các đặc điểm của người bệnh khi nhập viện và được bác sĩ thăm khám. Tình trạng của tất cả các bộ phận như bụng, gan lách, thận, cột sống, da, lông, mắt, tóc, mạch máu, tình trạng cơ, tình trạng đầu gối,… sẽ được ghi nhận lại khi bác sĩ thăm khám. Trong đó, thông tin về đầu gối và cảm giác đau, vị trí đau cụ thể của bệnh nhân sẽ được ghi chép chi tiết giúp cho việc chẩn đoán bệnh được chính xác hơn. Tất cả các dấu hiệu từ bình thường tới bất thường đều phải được ghi rõ trong bệnh án thoái hóa khớp gối 2 bên.

Sở dĩ, cần phải ghi lại đầy đủ các thông tin về sức khỏe toàn diện của người bệnh mặc dù chỉ bị đau khớp gối là bởi chúng cần thiết cho chẩn đoán cũng như chỉ định phác đồ điều trị của bác sĩ dành cho bệnh nhân. Khi nắm rõ được tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, bác sĩ sẽ biết nếu điều trị thoái hóa khớp gối cần dùng thuốc nào và không nên dùng thuốc nào, tránh trường hợp xung đột với các nhóm thuốc điều trị các vấn đề bệnh lý khác của bệnh nhân, không khiến cho các bệnh lý khác trở nên trầm trọng, ảnh hưởng tới sức khỏe tổng thể của người bệnh.

* Tóm tắt bệnh án và đặt vấn đề:

Phần này sẽ ghi lại thông tin cô đúc và cần thiết nhất phục vụ cho việc theo dõi nhanh bệnh lý cho bác sĩ về sau, phục vụ trực tiếp cho việc điều trị là chủ yếu.

* Biện luận lâm sàng:

Đây là phần bác sĩ đưa ra nhận định và kết luận sơ bộ ban đầu về thể trạng bệnh của bệnh nhân, ghi rõ chẩn đoán bệnh lý là thoái hóa khớp gối 2 bên, các thông tin nhận thấy trên kết quả chụp phim khớp gối. Và đưa ra hướng điều trị ban đầu, thông thường chỉ định loại thuốc để dò bệnh và bắt đầu cho quá trình điều trị lâu dài. Sau đó là các thông tin tiếp theo về chỉ định của bác sĩ qua các giai đoạn thay đổi hoặc bổ sung phương án điều trị vào bệnh án.

Hy vọng các thông tin trên đây sẽ đem đến cho bạn những hình dung ban đầu về bệnh án thoái hóa khớp gối 2 bên và có những nhìn nhận cơ bản về sự phức tạp của việc điều trị bệnh lý thoái hóa khớp gối. Do đó, nếu phát hiện sớm các triệu chứng của bệnh thoái hóa khớp gối, bạn nên tiến hành điều trị càng sớm càng tốt.

Nguồn: Coxuongkhopanviet.com

Posted in Thoái hóa khớp, Thoái hóa khớp gối.

Bình luận

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *